| T.C. |
| SOSYAL GÜVENLİK KURUMU EK:7 |
| İŞKAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU |
| 1-İşyeri Bilgileri |
| Bağlı bulunduğu İl : |
|
|
|
Sicil No: |
|
|
|
|
|
|
|
| Vergi Dairesi ve Numarası: |
Tel: |
|
|
|
|
Fax: |
|
|
|
| İşyerinin Unvanı ve Adresi : |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| İşçi Sayısı: |
Erkek |
|
Kadın |
|
Çocuk |
|
Stajyer-çırak |
|
Terör Mağduru |
|
|
|
| Özürlü |
|
Hükümlü |
|
Eski Hük. |
|
|
|
|
Genel Toplam |
|
|
| 2- Kazazede veya Kazazedelerin / Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi İle Hastaneye Sevk edilenin |
| Adı Soyadı: |
|
Doğum Tarihi : …/…/…… |
|
| T.C. Kimlik No: |
SSK Sicil No: |
| Bağ-Kur Sicil No: |
|
| İşe Giriş Tarihi : ..../…/...... |
| Medeni Hali: Evli Bekar Dul |
|
| Öğrenim Durumu : |
Okur yazar Okur Yazar Değil İlköğretim Orta öğretim |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Yüksek Okul Üniversite Y. Lisans Doktora |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| İstihdam durumu: |
5510 S.K 4-a |
Daimi |
|
|
|
Eski Hükümlü |
|
Hükümlü |
|
|
| |
Özürlü |
|
Ödünç çalışan |
|
Terör Mağduru |
|
Stajyer-Çırak |
|
|
| |
Alt işverene ait çalışan |
|
Diğer |
|
|
| |
5510 S.K 4-b |
Kendi adına ve hesabına |
|
|
| |
|
| |
Çalışma Şekli : |
Tam zamanlı |
|
Kısmi zamanlı |
|
Diğer |
|
|
|
|
|
|
| |
Prim ödeme hali: sona erdi sona ermedi |
|
|
|
|
|
Sona erdi ise; erdiği tarih : …/…./….. |
|
| |
Son bir yıl içindeki toplam ücretli izin gün sayısı: |
|
|
Son işyerine giriş tarihi: …/…/….. |
|
| |
Esas İşi (Mesleği) : |
|
|
|
|
Uyruğu (Yabancı ise ülke adı): |
| |
İşçinin 1. derece yakınının |
: Adı Soyadı …………………………………. |
Açık Adresi…………………………… |
| |
|
|
|
…………………………………………………………………………………………… |
| İş kazası Halinde Doldurulacaktır |
| 3 |
Kaza Tarihi : ..../…/...... |
Kaza Gününde İşbaşı Saati : ............... |
Kazanın saati : ............ |
|
|
| 4 |
Kaza Anında Yaptığı İş : |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Kazanın sebebi: |
|
|
Kaza sonucu iş göremezliği Var Yok Derhal ölüm |
|
|
|
|
|
| 6 |
Yaranın türü: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
Yaranın Vücuttaki Yeri: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
İşyerinin büyüklüğü: |
| 9 |
Çalışılan Ortam: |
| 10 |
Çalışılan çevre: |
| 11 |
Kaza Anında Kazazedenin Yürütmekte Olduğu Genel Faaliyet: |
| 12 |
Kazadan Az Önceki Zamanda Kazazedenin Yürüttüğü Özel Faaliyet: |
| 13 |
Olayı Normal Seyrinden Saptıran Kazaya Sebebiyet Veren Olay (Sapma): |
| 14 |
Yaralanmaya Sebep Olan Hareket (Olay): |
| 15 |
Özel Faaliyet Sırasında Kullandığı Materyal (Araç): |
| 16 |
Sapmaya Sebep Veren Materyal (Araç): |
| 17 |
| Yaralanmaya Sebep Olan Hareket Sırasında Kullanılan Materyal (Araç): |
|
| 18 |
Kazayı Gören :Var |
|
Şahitlerin Adresi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Şahitlerin Adı Soyadı : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Şahitlerin imzası : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 19 |
Kazanın Oluş Şeklini ve Sebebini Açıklayınız : |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Meslek Hastalığı Halinde Doldurulacaktır |
| 20 |
Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi Tarihi: |
|
|
|
|
21-Düzenlenme tarihi: ..../…/...... |
| Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi İle Sevk edilenin Çalıştığı Bölüm / İş : |
|
|
|
|
İşveren veya Vekilinin |
| |
|
|
|
Adı Soyadı ve İmzası |
| Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesinin Türü: |
|
|
|
|
| Meslek Hastalığının Saptanma Şekli: |
Periyodik Muayene İle |
|
Diğer |
|
|
| Üst Kurum Sevki İle |
|
Meslek Hast. Hast. |
|
e-posta adresi: |
| Not: a) İşverenler işyerinde meydana gelen iş kazasını kazadan sonraki üç iş günü içinde ve tespit edilecek meslek hastalığını ise öğrendiği günden başlayarak üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik İl/Merkezi Müdürlüğüne bildirmekle yükümlüdürler.(5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu Md.13, Md.14) |
| b) İşverenler işyerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile T. C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Bölge Müdürlüğüne bildirmek zorundadır. (4857 sayılı İş Kanunu md. 77) Bu bildirimi zamanında yapmayan işverenlere aynı kanunun 105 inci Maddesi uyarınca idari para cezası uygulanır. |
| c) 1, 2 ve 21 inci bölümler hem kaza hemde meslek hastalığı bildirimi durumunda, 3 ile 19 uncu bölümler sadece kaza bildiriminde, 20 nci bölüm ise sadece meslek hastalığı bildiriminde doldurulacaktır. |
| d) 5,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, kazanın saati ve esas işi (mesleği) bölümleri seçildiğinde konu ile ilgili tablolar ekrana gelecektir. Ekrana gelen bu tablolardan seçim işlemi yapılacaktır. Bu alanlara konu ile ilgili tanımlayıcı kelime yazıldığında da arama motoru devreye girecektir. Arama motoru ilgili bölümlerdeki tanımlayıcı başlıkları ekrana getirecektir. ekrana gelen bu başlıklardan en uygun tanımlama seçilmelidir. |
